СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, субъект персональных данных, ФИО ______________, число, месяц, год рождения,
зарегистрированный(ая) по адресу ______________, паспорт серия, номер, дата выдачи, кем выдан,
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. №152-ФЗ «О персональных данных»,
даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку
ООО «ДжиПойнтКлиник», ИНН 2311347577, юридический адрес: 350016, Краснодарский край, г. Краснодар,
ул. Солнечная, д. 57 (далее — Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол,
дату рождения, адрес проживания, адрес прописки, контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты
полиса ДМС (при наличии), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за
медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза
и оказания медицинских услуг, в том числе с применением телемедицинских технологий, другой информации,
необходимой для правильного проведения и интерпретации медицинских исследований.
В процессе оказания мне Оператором медицинской помощи, в том числе с применением телемедицинских
технологий, я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные,
содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам (медицинским учреждениям),
имеющим с Оператором соответствующие договоры на оказание медицинских услуг, страховым организациям
(в рамках оказания медицинских услуг по полисам ОМС, ДМС), а также должностным лицам Оператора,
в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными,
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование,
обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные
посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы,
предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчётных данных.
Оператор имеет право на обмен (приём и передачу) моих персональных данных с использованием
цифровых носителей и по каналам связи, с соблюдением мер защиты от несанкционированного доступа,
при условии, что их обработка будет осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Настоящим подтверждаю, что я уведомлён и согласен с тем, что при оказании медицинских услуг
с применением телемедицинских технологий Оператор не несёт ответственности за возможные нарушения
конфиденциальности, связанные с передачей сведений, в том числе составляющих врачебную тайну,
по открытым каналам связи (электронная почта, телефон, Skype и др.).
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов
и составляет 25 лет.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать согласие посредством письменного документа, направленного
Оператору заказным письмом либо вручённого лично.
В случае получения заявления об отзыве согласия Оператор прекращает обработку персональных данных
после завершения взаиморасчётов за ранее оказанную медицинскую помощь.
Контактный телефон:
E-mail:
Почтовый адрес:
ФИО ____________
Дата ____________